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　　【制藥網 市場分析】在健康中國戰略深入推進的大背景下，創新藥的研發與應用對于提升國民健康水平具有舉足輕重的意義。然而，長期以來，創新藥的高價格與患者可及性之間的矛盾，以及創新藥研發企業面臨的市場與資金壓力，成為制約創新藥產業發展的關鍵因素。近期，國家密集出臺政策推動 “商業健康保險創新藥品目錄”(以下簡稱 “商保創新藥目錄”)落地，這一舉措猶如一場及時雨，為創新藥發展注入了強大的新動能。
 

　　2025 年 7 月 1 日，國家醫保局、國家衛生健康委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，其中增設商保創新藥目錄成為一大亮點。這一目錄重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。
 

　　一直以來，我國基本醫保致力于實現廣覆蓋，在保障民眾基本醫療需求方面發揮了重要作用。但受籌資水平等因素限制，其 “保基本” 的定位決定了無法將所有創新藥納入支付范圍。例如，一些針對罕見病、腫瘤等重大疾病的創新藥，年治療費用動輒數十萬元甚至上百萬元，遠遠超出了基本醫保的承受能力。據統計，2023 年全國衛生總費用為 90575.8 億元，商業健康險保費收入為 9035 億元，商業健康險賠付金額為 3848 億元。與世界上經濟發展水平相當的國家相比，我國商業健康險在衛生費用支出中的貢獻度仍存在較大提升空間。在此背景下，商保創新藥目錄的出現，成為連接創新藥與患者的重要橋梁。
 

　　對患者而言，商保創新藥目錄的落地帶來了實實在在的福音。以往，因創新藥價格高昂，許多患者只能望藥興嘆，無奈放棄可能治愈或改善病情的機會。如今，通過購買相應的商業健康保險，患者能夠獲得對創新藥費用的報銷支持，大大減輕了經濟負擔，提高了創新藥的可及性。以老張為例，他被診斷出患有某種癌癥，治療所需的創新藥不在基本醫保目錄內，高昂的藥費讓他的家庭不堪重負。然而，隨著雙目錄機制的實施，該創新藥被納入了商保創新藥目錄，老張購買了相應的商業保險后，藥品費用得到了一定程度的報銷，大大減輕了家庭的經濟壓力。從宏觀層面來看，雙目錄機制使患者獲取創新藥更加便捷。以往，患者可能需要花費大量時間和精力去尋找購買創新藥的渠道，而現在通過商業保險，能夠更方便地獲取藥品。同時，增加了藥品的選擇性。不同的商業保險產品可能覆蓋不同的創新藥，患者可以根據自身需求和經濟狀況進行選擇。更為重要的是，創新藥通過商保報銷后，疊加醫保報銷，患者的個人負擔得到了進一步減輕。
 

　　對創新藥研發企業來說，商保創新藥目錄為其發展開辟了新的市場空間。在過去，創新藥企業高度依賴醫保談判準入，但由于醫保基金處于緊平衡狀態，企業談判壓力持續增加、價格降幅逐漸增大，不僅影響了企業可持續的研發能力，還拉大了國內價格與國際價格的距離。而如今，商保創新藥目錄的制定，為實現創新藥的多元支付創造了條件。藥企可以通過與商業保險公司合作，以合理的價格將創新藥納入目錄，拓寬銷售渠道，提高產品的市場份額。此外，《若干措施》還對商保創新藥給予全方位的政策支持，包括更嚴格的價格保密機制、高度自主性的定價機制、更優惠的掛網政策等，這有助于提升企業的盈利能力，為持續創新研發提供資金保障。
 

　　商業保險公司在這一過程中也迎來了新的發展機遇。受 DRG/DIP 全口徑費用管理和藥占比考核等影響，醫療機構需嚴格控制高價格創新藥的使用，導致 “有商保和沒商保一個樣”，商保參保人群中出現了 “商保無用論”。《若干措施》規定的除外政策，解決了商業保險高價格創新藥的可及性問題。同時，藥企以 “價” 換 “政策支持”，降低了藥品的價格，提高了商業健康險產品的競爭力。保險公司可以通過開發多樣化的創新藥相關保險產品，吸引更多消費者，提升市場競爭力。
 

　　從國際視野看，我國探索的 “雙目錄” 路徑具有鮮明的制度創新性。相較于美國商業保險完全市場化導致的保障不平等，以及歐洲福利國家體系下政府財政難以為繼的困境，我國通過政府引導與市場機制的有機結合，既利用商業保險的靈活性快速響應創新藥支付需求，又通過基本醫保的基礎性作用守住公平底線。這種將創新藥品保障納入多層次制度設計的思路，與世界衛生組織 “將社會保險與商業健康保險相結合，是確保公平滿足臨床需求的最優解” 不謀而合，為全球醫療保障改革提供了獨特的中國智慧。
 

　　當然，商保創新藥目錄在落地實施過程中也面臨一些挑戰。比如，如何確保醫保和商保數據的安全共享，防止患者隱私泄露；如何統一醫保和商保在數據標準、業務流程標準等方面的差異，提高兩者的銜接協調效率；如何建立有效的跨界基金監管機制，防止基金濫用等。針對這些挑戰，需要政府部門、醫療機構、藥企、保險公司等各方協同合作。在數據安全上，明確數據采集需要患者的授權，保護患者的知情權，同時提高信息系統的安全保障能力，防止數據泄露。在標準化方面，加強醫保和商保部門之間的信息交互，逐步推進數據標準、業務流程標準的趨同。在管理上，探索建立跨部門的協同監管機制，加強醫保和商保監管部門的合作，共同守護基金的安全。
 

　　國家推動商保創新藥目錄落地的系列政策，為創新藥發展搭建了廣闊的舞臺。通過醫、藥、險三方的緊密協作，不斷完善相關機制，解決實施過程中的問題，這一創新舉措必將助力我國創新藥產業迎來新的繁榮，為廣大患者帶來更多健康福祉，也為全球醫療保障體系的完善貢獻中國方案。
 

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